NATIONAAL KAMPIOENSCHAP DWEILEN
Dit inschrijfformulier dient
uiterlijk 22 maart aanstaande ingeleverd te zijn. Het adres voor inlevering
staat aan de onderzijde van dit blad.
Naam instelling, bedrijf, vereniging, groep:
Adres: _________________________________________________________________
Postcode: _________________________ Plaats:__________________________________
Telefoon: _________________________ Fax: _______________________
E-mail: _________________________
Deze ploeg wordt ingeschreven door:
Naam:____________________________________________________________________
Als (functie omschrijven, bijv. vertegenwoordiger, secretaris, directie) ____________________ van bovenvermeld(e) instelling, bedrijf etc.
Adres: _________________________________________________________________
Postcode: _________________________ Plaats:__________________________________
Telefoon: _________________________ Fax: _______________________
E-mail: _________________________
Datum: _____ / ______ / 2002 Handtekening:
Aan de
onderzijde gelieve U de namen en adressen van de deelnemers van Uw ploeg in
te vullen. Als dat nog niet mogelijk is, kunt U al wel inschrijven en later
nog de deelnemers doorgeven.
|
Ploegsamenstelling |
Namen
Deelnemers |
Ploegleider / coach
|
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: |
|
Dweilgast 1 |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: |
|
Dweilgast 2 |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: |
|
Dweilgast 3 |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: |
|
Dweilgast 4 |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: |
|
Reserve |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: |
DIT INSCHRIJFFORMULIER VÓÓR 22 MAART 2002 TOEZENDEN AAN:
Bestuur
Carnavalsvereniging “De Oude Gierpont”,
per
adres:
de heer J.W. van der Cruijsen
Burchtlaan
5